실손보험,실비보험 본인부담상한제

오늘의 포스팅 주제는 바로 실손보험,실비보험 본인부담상한제에 대해서 알아보는 시간입니다. 바로 시작해보겠습니다.

 

본인부담 상한제란?

 

가계의 과도한 의료비 부담을 덜어드리고자 국민건강보험공단에서 시행하는 제도로 [환자가 부담한 "건강보험 본인 부담금=급여적용"이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도]입니다.

 

본임부담상한제에서 제외되는 항목들이 있습니다. 바로 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외 됩니다.

 

본인부담상한제는 "사전급여 or 사후급여" 두가지로 적용됩니다.

 

• 사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 상한액을 초과 한 경우 초과 금액을 의료기관이 공단에 직접청구. (환자는 상한액 초과시, 비급여 및 상한제 제외 항목만 수납)
• 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 의료기관에서 진료를 받고 부담한 "연간 본인부담금"을 다음 연도에 최종합산하여 본인부담상한액을 넘는 경우 넘는 금액을 공단에서 환자에게 환급.

실비보험 본인부담상한제

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 급여항목의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도인데, 이 부분 때문에 실비보험과 문제가 있습니다. 결론은 실비보험과 나중에 건강보험에서 환급받는 금액은 중복으로 수령할 수 없게 됩니다.

 

 

실손보험은 실제 본인이 부담한 의료비를 기준으로 보상하게 됩니다. 그런데 본인부담상한제는 일단 환자가 병원비를 부담하고 나중에 건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다. 그래서 보험사는 나중에 건강보험에서 돌려받을 돈이 있으니 그 돈은 환자가 실제로 부담한 돈이 아니라는 주장입니다.

 

간단한 예를 들어보겠습니다. 급여항목에 병원비가 1000만원 나왔는데, 실비보험을 청구하면 800만원을 보상받을 수 있습니다. 근데 이 사람은 본인부담상한제로 나중에 400만원 정도를 환급받을 수 있는 사람입니다. 그럼 보험사에서 800만원을 받고, 건강보험공단에서 400만원을 받아서 총 1200만원을 수령합니다. 그런데 환자가 부담한 병원비는 1000만원입니다.

 

실비보험은 환자가 부담한 금액 이상 보상하지 않습니다. 그래서 나중에 공단에서 받을 400만원을 뺀 금액만 보상하려고 해서 문제가 되는것입니다.

 

실손의료비와 관련한 보험회사와 소비자와의 법적인 분쟁이 늘어나고 있는 추세입니다.

 

본인부담상한제 조회

• 국민건강보험 홈페이지에서 "환급금 조회/신청" 여기서 확인 가능합니다.
• 유선(1577-1000) 전화하셔도 됩니다.

 

 

이상으로 실손보험,실비보험 본인부담상한제 정보 포스팅 마칩니다.

 

목차

 

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